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CONCORRENTE CONDUTTORE

Nome*
Cognome
Via/N°
Cap/Località
Provincia
Telefono
Cellulare
Email*
Data di nascita
Codice fiscale
N° Patente
Scadenza patente
Socio ASIFED
No
N° Tessera ASIFED 2016
Indicare il proprio livello nella regolarità
1 (<5 cent)2 (5-10 cent)3 (10-20 cent)4 (20-40 cent)5 (>40 cent)

AUTO

Sono ammesse le auto costruite prima del 31.12.1986, targate, assicurate ed in regola con il codice della strada.

Marca
Modello
Anno
Cilindrata
Targa
Assicurazione
Polizza N°
Scadenza Polizza
Certificato di Identità ASIFED
No
N° Certificato di Identità ASIFED
Carta di Identità FIVA
No
N° di Identificazione FIVA
Classe anzianità veicolo
A (<1904)B (<1918)C (<1930)D ('31-'45)E ('46-'60)F ('61-'70)G('71-'86)

CONCORRENTE NAVIGATORE

Nome
Cognome

SCUDERIA-CLUB-REGISTRO

Nome
Località

SI CHIEDE L'ISCRIZIONE A:

Nome evento
Data
Per la sfida finale scelgo di gareggiare con la Squadra dei:
GuelfiGhibellini

PRENOTAZIONE VERIFICHE

Le verifiche di sabato mattina sono riservate a chi proviene da fuori Provincia di Bologna
Prenoto le verifiche di Venerdì seraPrenoto le Verifiche di Sabato mattina

Note: (Scrivi qui eventuali richieste particolari, come allergie alimentari, o altre e faremo il possibile per soddisfare le tue esigenze.)

QUOTA DI PARTECIPAZIONE

La domanda di partecipazione deve essere accompagnata dal versamento della quota di Euro 340,00 da inviare entro il 6 Marzo 2016. Dal 7 al 25 Marzo 2016 l'importo diventa di Euro 390,00. Nel caso sia superato il numero di 100 iscrizioni sarà aperta una lista di attesa per poter valutare l'estensione a quanti più possibili partecipanti. Qual'ora non fosse possibile accogliere tutte le richieste, sarà restituito l'importo versato iniziando dalle ultime richieste pervenute. La quota è per equipaggio di due persone e comprendono il pranzo e la cena di Sabato 2, il pranzo di Domenica 3 Aprile 2016 e l'assistenza meccanica gratuita su tutto il percorso per entrambi i giorni, escluso eventuali ricambi e materiali di consumo, a cura delle officine specializzate in auto storiche Autoelite e Automaniabo. Restano esclusi i pernottamenti.
Il versamento deve essere effettuato con bonifico bancario; sul c/c di Scuderia Automobilistica Modena Historica presso il Banco Pop. Soc. Cooperativa - BSGSP (Ag. di Maranello - MO) - Codice IBAN: IT 43 M 05034 66820 000000013284

Inviare copia del bonifico di Euro
via email a segreteria@modenahistorica.it
oppure via Fax al 0536-920048

REGOLAMENTO E RESPONSABILITA'

Accettazione Regolamento e Liberatoria Responsabilità

Il sottoscritto dichiara per sé e per i propri navigatori di accettare senza riserve il programma e il regolamento della manifestazione (disponibile a richiesta) iscritta a calendario ASIFED-FIVA, di uniformarsi a tutte le prescrizioni e di riconoscere il Comitato Organizzatore di pertinenza come Giudice Unico e inappellabile per qualsiasi motivo inerente la manifestazione. Riconosce e accetta inoltre che la domanda di iscrizione sarà soggetta ad approvazione da parte del Comitato Organizzatore a suo giudizio insindacabile ed è valida solo dopo il versamento della quota di iscrizione.
Con la richiesta di partecipazione si solleva il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità, per eventuali furti totali o parziali, per danni subiti o arrecati a se stessi o a terzi, a cose e persone.

*Si, dichiaro accettare il Regolamento in ogni sua parte e di sollevare L'organizzazione da ogni responsabilità.

PRIVACY

Art. 23 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003

Il sottoscritto prende atto dell'informativa resa ai sensi dell'articolo 23 D.lgs. n.196 del 30 Giugno 2003 e accorda il consenso affinchè i propri dati personali possano essere utilizzati solo per gli scopi inerenti all'attività della manifestazione.

*Sì, dichiaro di concoscere la normativa sulla privacy e do il mio consenso al trattamento dei dati personali.